Заявление по чл. 53, ал. 5 от Закона за енергетиката	

ДО
КОМИСИЯТА ЗА ЕНЕРГИЙНО 	
И ВОДНО РЕГУЛИРАНЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗА ИЗДАВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА УЧРЕДЯВАНЕ НА ЗАЛОГ ИЛИ ИПОТЕКА ВЪРХУ ИМУЩЕСТВО, С КОЕТО СЕ ОСЪЩЕСТВЯВА ЛИЦЕНЗИОННА ДЕЙНОСТ 

От .......................................................................................................................................................
(фирма на заявителя)

.............................................................................................................................................................
(седалище и адрес на управление)

.............................................................................................................................................................
(пълен и точен адрес за кореспонденция)

ЕИК по БУЛСТАТ .............................................. 

банка .............................................IBAN………………………………..BIC/SWIFT……………...

телефон: .............................. факс: ................................e-mail .........................................................

лицензия №............................................ (да се избира):	
- Разпределение на природен газ за територията на …………………………………………..
- Снабдяване с природен газ от краен снабдител.

представлявано от ............................................................................................................................
	(трите имена)

ЕГН .............................................., документ за самоличност: № .................................................

изд. на ........................................... от ............................................

на длъжност ...................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

1.	Моля, на основание чл. 53, ал. 5 от ЗЕ да бъде издадено разрешение за (да може да се избира):
- Учредяване на залог;
- Учредяване на особен залог;
- Учредяване на ипотека.
върху имущество, с което се осъществява лицензионна дейност.

2.	Предмет на обезпечението ще бъде следният обект: (да има поле, в което да се попълва)

3.	Основанието за учредяване на залог, особен залог или ипотека е: (да има поле, в което да се попълва)

4.	Обезпечението се прави в полза на: (да има поле, в което да се попълва)

5. Финансова обосновка: (да има поле, в което да се попълва)

6. Приложени документи (задължителни):
(Към всяка точка да трябва да се прикачва сканиран файл) 

6.1. Копие от проекта на договор, въз основа на който се иска учредяване на обезпечението;
6.2. Копие от проекта на договора, за сключването на който се иска разрешение, включително финансовите модели по договори за изкупуване на енергия;
6.3. План за погасяване на задълженията по договора;
6.4. Документ за внесена такса в размер на 500 лв., преведени по сметката на КЕВР в БНБ – Централно управление, IBAN: BG78 BNBG 9661 3000 1420 01, BIC код: BNBG BGSD

Задължавам се да представя всички документи, които КЕВР ми поиска допълнително за издаването на разрешението, в съответствие с изискванията на закона.

За представител, който да представлява юридическото лице в отношенията с КЕВР, упълномощавам:

............................................................................................................................................................
(трите имена)

ЕГН .........................................., документ за самоличност: № .....................................................

изд. на ................................ …...от ....................................

Дата ____________				Подпис ____________________(печат) 

	Заявлението може да се подаде и в деловодството, попълнено на компютър, пишеща машина или четливо на ръка. 

	Представените в КЕВР или сканирани документи следва да бъдат заверени от лицето с представителна власт, подписало заявлението.